Mieux connaître le Centre Hospitalier/Qualité, évaluation et gestion des risques
Qualité, évaluation et gestion des risques
Indicateurs qualité
Résultats des questionnaires de sortie 2012
Les résultats du questionnaire de sortie en 2012 sont très bons, vous êtes une large majorité à avoir apprécié les conditions de votre séjour, nous vous remercions. D'autant plus que ces résultats ont été obtenu avec un meilleur retour de questionnaires de sortie. 2102 questionnaires en 2012 pour 1990 en 2011 soit + 5.6% de retours.
Questions de notre questionnaire de sortie | OUI | NON |
|---|---|---|
Avez-vous été satisfait des informations concernant votre état de santé ? | 97.8 % | 2.21 % |
Avez-vous été satisfait des soins apportés pour soulager votre douleur ? | 98.19 % | 1.81 % |
Avez-vous été satisfait de l'accueil ? | 99,33 % | 0.67 % |
Lutte contre les infections nosocomiales
Année 2010 | Résultat de
l'établissement | Positionnement
de
l’établissement
(Classe de
performance) | Évolution par
rapport à l’année
précédente | Atteinte de
l’objectif national
(oui/non) |
|---|---|---|---|---|
Le score agrégé (score sur
100) | 91 | A | stable | sans objet |
ICALIN (Indice composite
des activités de lutte contre
les infections nosocomiales)
(score sur 100) | 99 | A | stable | oui |
ICSHA (Indicateur de
consommation de produits
hydro Alcooliques) (score sur
100) | 119 | A |  | oui |
SURVISO (Surveillance des
infections du site opératoire)
(réalisation d'une enquête
d'incidence) | 43 % soit 3 services sur 7 | D |  | non |
ICATB : Indice Composite de bon usage des AnTiBiotiques | 90 soit 18 sur 20 | A | Stable | oui |
Année 2010 | Résultat de l'établissement | Positionnement de l’établissement (Classe de performance) | Évolution par rapport à l’année précédente |
|---|---|---|---|
Indice triennal de SARM Taux triennal 2008-2010/1000 journées Niveau de risque Effort de l’établissement : Tendance évolutive annuelle de 2005 à 2010 | 0.43 3 étoiles moyen | B | non adapté, nouvel indicateur |
Indicateurs Pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins - Résultats pour la médecine, la chirurgie et l'obstétrique
Année 2011 | Résultat de
l'établissement
(valeur +
fourchette) | Positionnement
de
l'établissement
par rapport à la
moyenne
nationale | Évolution par
rapport à l’année
précédente | Atteinte de
l’objectif national |
|---|---|---|---|---|
Tenue du dossier patient
(TDP) (score sur 100) | 84% |  | | oui |
Délai d'envoi du courrier de
fin d'hospitalisation (DEC)
(pourcentage de dossiers
conformes) | 33% |  | | non |
Traçabilité de l'évaluation de
la douleur (TRD) (pourcentage
de dossiers conformes) | 64% |  | | non |
Dépistage des troubles
nutritionnels (DTN)
(pourcentage de dossiers
conformes) | 90% | | | oui |
Tenue du dossier
anesthésique (DAN) (score
sur 100) | 90 | | | oui |
Indicateurs Pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins - Résultats pour les soins de suite et de réadaptation
Année 2011 | Résultat de
l'établissement
(valeur +
fourchette) | Positionnement
de
l'établissement
par rapport à la
moyenne
nationale | Évolution par
rapport à l’année
précédente | Atteinte de
l’objectif national |
|---|---|---|---|---|
Tenue du dossier patient
(TDP) (score sur 100) | 92% | | | oui |
Délai d'envoi du courrier de
fin d'hospitalisation (DEC)
(pourcentage de dossiers
conformes) | 56% | | | non |
Traçabilité de l'évaluation de
la douleur (TRD) (pourcentage
de dossiers conformes) | 80% | | | oui |
Dépistage des troubles
nutritionnels (DTN)
(pourcentage de dossiers
conformes) | 100% | | | oui |
Indicateurs Pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins - Evaluation du risque d'escarre
Année 2011 | Résultat de l'établissement (valeur) | Positionnement
de
l'établissement
par rapport à la
moyenne
nationale | Évolution par
rapport à l’année
précédente | Atteinte de
l’objectif national |
|---|---|---|---|---|
Evaluation du risque d’escarre au moyen d’une échelle ou d’un jugement clinique dans les deux jours suivant l’admission) en secteur MCO | 61% | | | moyenne nationale à 32% |
Evaluation du risque d’escarre au moyen d’une échelle ou d’un jugement clinique dans les deux jours suivant l’admission) en secteur SSR | 99% | | | moyenne nationale à 65% |
Certifications qualité
Certification de l'établissement | Haute Autorité de Santé (HAS) |
|---|---|
Version de certification | V2010 |
Date de certification | décembre 2012 |
Niveau de décision | certification sans réserve ni recommandation |
Suivi | réalisé |
Certification ISO du service de stérilisation centrale | Système certification SGS |
Version de certification | 9001 : 2008 |
Date de certification | mai 2008 |
La certification de l'établissement
Les experts visiteurs de la Haute Autorité de Santé étaient venus dans notre établissement du 4 au 8 avril 2011 afin de valider le travail institutionnel mené dans tous les secteurs.
Cette procédure de certification V2010 nous avait permis d’être certifié en premier intention avec uniquement deux recommandations :
- sur la gestion du dossier patient
- sur l’identitovigilance.
L’établissement avait le choix de conserver ce niveau de certification pour les prochaines années ou de travailler à un rapport de suivi nous permettant d’essayer de lever ces recommandations.
Le choix du rapport de suivi a été fait par la Direction de l’établissement, et c’est pourquoi depuis un an maintenant de nombreux professionnels de l’établissement ont été mis à contribution pour améliorer ces deux points.
Aujourd’hui, en décembre 2012, grâce à l’effort mutuel, l’établissement a levé ces deux recommandations, il est donc certifié par la Haute Autorité de Santé sans réserve ni recommandation. Nous faisons partie des 16% d’établissement dont le travail peut être salué au niveau National.
A nous maintenant de maintenir ce haut niveau d’exigence.
La démarche d'amélioration continue de la qualité et de gestion des risques
Quelques définitions :
Qu'est-ce qu'une démarche qualité ?
C'est la prise de conscience du fait que la qualité comme toute discipline, doit être planifiée, organisée et évaluée.
Pourquoi une démarche qualité ?
Améliorer le processus de soins qui est notre cœur de métier.
Assurer la sécurité du patient, obtenir sa satisfaction sur les soins et l'hôtellerie, l'accueil et le suivi, la considération à son égard, respecter la confidentialité.
Savoir à quel niveau de qualité on se situe, identifier les points faibles à améliorer.
Qu'est-ce qu'une démarche de gestion des risques ?
C’est une démarche transversale, collective, indispensable pour identifier, évaluer et réduire, chaque fois que cela est possible, les risques encourus par les patients, les visiteurs et le personnel.
Cette démarche de maîtrise des risques, qu’elle soit réglementée ou non, suppose une connaissance et une évaluation de tout risque au sein de l’hôpital, et par conséquent une implication de chacun à la déclaration de tout évènement indésirable.
La démarche qualité & gestion des risques au CH de Soissons
La politique de management de la qualité et des risques au CH de Soissons a mûri avec le temps et le passage de sa deuxième visite de certification par la Haute Autorité de Santé (HAS).
Fort de son expérience acquise, des compétences mobilisées sur le terrain et des enseignements des experts visiteurs, l’établissement a restructuré sa démarche pour évoluer vers une plus grande dynamique et coordination des professionnels.
La démarche d’amélioration continue de la qualité, de l’évaluation et de la gestion des risques du Centre Hospitalier de Soissons est supervisée et coordonnée par : le Comité de pilotage pluriprofessionnel « Qualité, Evaluation et Risques » (COQER).Ses missions couvrent les domaines de la qualité, de la gestion et de la coordination des risques, de l’évaluation des pratiques professionnelles et de la communication.
La cellule qualité et gestion des risques est chargée de :
- participer à la définition et à la mise en oeuvre de la politique qualité et des programmes d’actions attenants.
- centraliser et analyser les déclarations d'évènements indésirables afin de mener des actions de prévention et d’amélioration concourrant à réduire les risques.
Sur le terrain, des commissions et groupes de travail, animés par des professionnels issus de tous les corps de métiers hospitaliers, participent à la définition et la mise en oeuvre des programmes d’actions en vue d’améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge.
En octobre 2011, le Centre Hospitalier de Soissons a satisfait à sa troisième procédure de certification (certification avec suivi), le rapport est consultable sur le site de la HAS : www.has-sante.fr.
Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge
Vous garantir le meilleur accueil, la plus grande qualité des soins et le respect de votre personne est la préoccupation de l’ensemble des professionnels qui travaille au centre hospitalier.
Le Centre Hospitalier de Soissons a mis en place en juin 2006 une Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge (CRUQPC). Elle a pour missions de :
- veiller au respect des droits des usagers et faciliter leurs démarches,
- examiner les plaintes et réclamations qui ne présentent pas le caractère d’un recours gracieux ou juridictionnel,
- veiller à ce que toute personne soit informée sur les voies de recours et de conciliation dont elle dispose.
Cette commission est actuellement composée de :
- Monsieur TEYSSIER, directeur,
- Monsieur HUBER, représentant des usagers - Association JALMALV,
- Monsieur LENOBLE, représentant des usagers - association JALMALV,
- Monsieur le Docteur JEULAIN, médecin, médiateur médical,
- Monsieur le Docteur ABBOUD, représentant de la CME,
- Monsieur Alexandre MOKEDE, directeur adjoint en charge des relations avec les usagers,
- Madame FERTE, attaché à la direction en charge de la Stratégie et de la coordination des Projets et médiateur non médical,
- Madame DESCHAMPS, directrice des soins par intérim,
- Madame LAURENCE, adjoint des cadres, cellule qualité.
Vous pouvez exposer vos difficultés :
- en prenant rendez-vous avec la CRUQPC au : 03.23.75.71.49.
- en adresser une réclamation, vous pouvez le faire par courrier adressé au Directeur de l’établissement (M. Louis TEYSSIER, Directeur du Centre Hospitalier de Soissons, 46 avenue du Général de Gaulle – 02209 SOISSONS Cedex). Une réponse vous sera apportée dans la mesure des responsabilités de l’établissement.
Vous pouvez également exprimer votre satisfaction / insatisfaction par le biais du questionnaire de sortie qui est à votre disposition dans votre chambre d’hospitalisation.
La prévention des risques infectieux
L’hygiène, c’est l’amélioration des conditions dans lesquelles l’homme est amené à vivre. En étudiant les moyens individuels et collectifs, les principes et les pratiques qui visent à préserver ou à favoriser la santé.
En milieu hospitalier, la prévention du risque infectieux vise surtout la lutte contre les infections dites « nosocomiales », c’est-à-dire acquises en milieu hospitalier ; elles concernent les patients mais aussi le personnel. Cela exige de notre part une grande vigilance, un respect rigoureux de règles simples.
La main est le maillon essentiel dans la transmission des infections nosocomiales : elle récolte les germes à partir des patients lors des soins ou à partir de surfaces contaminées, puis va semer ces mêmes germes sur d’autres patients ou d’autres surfaces.
Pour casser ce cercle vicieux, le lavage des mains est un geste simple mais très efficace. Il évite de transmettre les germes.
Pour améliorer la prévention du risque infectieux, le Centre Hospitalier dispose d’un comité de lutte contre les infections nosocomiales qui valident les protocoles en place dans l’établissement en matière d’hygiène.
Le CLIN définit chaque année son programme d’action pour améliorer l’hygiène et mieux maîtriser le risque infectieux. Par le biais de procédures, de formations des professionnels, de contrôles et d’évaluations, ce comité est garant de votre sécurité à l’hôpital.
Certaines de ces mesures peuvent représenter une contrainte pour les patients (isolement pour vous protéger en cas de faiblesse immunitaire ou éviter la transmission d’un maladie à un autre patient) et les visiteurs (port de blouse de protection, de masque…) mais leur respect est primordial pour la sécurité et la qualité des soins.
La sécurité
La sécurité du Centre Hospitalier est organisée 24h sur 24h avec une équipe de professionnels afin de garantir votre sécurité. Il n’en reste pas moins que le plus efficace des dispositifs de sécurité est la vigilance de chacun.
Si vous subissez un préjudice ou constatez un événement mettant ou risquant de mettre votre sécurité en danger, voir, celle de l’établissement, ayez le bon réflexe, signalez sans attendre à une personne travaillant au Centre Hospitalier votre problème pour que celle-ci contact l'équipe de sécurité.
Si la menace est pressante ou que vous n’êtes pas en moyen d’avertir du danger, servez-vous des déclencheurs manuels incendie (boitiers de couleur rouge situés dans tous les bâtiments) qui déclanchent l’alerte au PC sécurité.
Le risque incendie fait partie de nos préoccupations majeures. Nous le prévenons en respectant la réglementation en vigueur et en faisant régulièrement vérifier les installations par la Commission de Sécurité. Notre équipe d’intervention assure la maintenance des systèmes de sécurité incendie et assure un contrôle en permanence.
Nous attirons votre attention sur le fait que le tabac est interdit dans l’enceinte de l’hôpital, ne pas respecter cet impératif de sécurité vous expose à un réel danger : dans les accidents domestiques, un incendie sur 6 est la conséquence d’un mégot mal éteint.
La sécurité est l’affaire de tous.
Hôpital sans tabac
Le décret du 15 novembre 2006 interdisant de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif est entré en vigueur le 1 février 2007.
Par conséquent, la consommation de tabac est désormais interdite dans tous les locaux du Centre Hospitalier de Soissons pour les personnels, les visiteurs et les patients.
Il a été défini une zone non fumeur dans un rayon de 5 mètres autour de l’établissement pour protéger le non-fumeur.
Le Centre Hospitalier de Soissons est membre du réseau européen « Hôpital sans tabac ».
La consultation d’aide au sevrage tabagique du Pôle de Prévention et d’Education du Patient peut vous aider et vous accompagner dans votre démarche de sevrage tabagique.
